Adınız Soyadınız
Cep Telefonunuz Mail Adresiniz Doğum Tarihiniz Önceden Teşhis Edilmiş Sağlık Probleminiz Var mı? Neler? Varsa Aktif Olarak Kullandığınız İlaçlar Neler? (Yoksa belirtiniz.) Boyunuz cm Kilonuz kg Hedeflediğiniz Kilo kg Son 4 yıl içerisinde bulunduğunuz en düşük kilo? kg Daha önce diyet yaptınız mı? —Lütfen bir seçenek seçin—EvetHayır Cevabınız evet ise, kaç haftada kaç kilo verdiniz? hafta kg Gün içerisinde kaç ana öğün yapıyorsunuz? —Lütfen bir seçenek seçin—123 Gün içerisinde kaç ara öğün yapıyorsunuz? —Lütfen bir seçenek seçin—123456 Kahvaltıyı hangi saatler arasında yapıyorsunuz? Kahvaltıda hangi besinleri tercih ediyorsunuz? Sabah ve öğlen öğünleri arasında ara öğünü yapıyorsanız hangi saatler arasında yapıyorsunuz? Ara öğünde hangi besinleri tercih ediyorsunuz? Öğlen öğününü hangi saatler arasında yapıyorsunuz? Öğlen öğününde hangi besinleri tercih ediyorsunuz? Öğlen ve akşam öğünleri arasında ara öğünü yapıyorsanız hangi saatler arasında yapıyorsunuz? Ara öğünde hangi besinleri tercih ediyorsunuz? Akşam öğününü hangi saatler arasında yapıyorsunuz? Akşam öğününde hangi besinleri tercih ediyorsunuz? Akşam öğününden sonra ara öğünü yapıyorsanız hangi saatler arasında yapıyorsunuz? Ara öğünde hangi besinleri tercih ediyorsunuz? Gece öğünü yapıyorsanız hangi saatler arasında yapıyorsunuz? Gece öğününde hangi besinleri tercih ediyorsunuz? Günde kaç litre su tüketiyorsunuz? Çay tüketiyor musunuz? —Lütfen bir seçenek seçin—EvetHayır —Lütfen bir seçenek seçin—123456789101112131415 Çay bardağı Her bardakta —Lütfen bir seçenek seçin—012345678910 çay kaşığı şeker Kahve tüketiyor musunuz? —Lütfen bir seçenek seçin—EvetHayır —Lütfen bir seçenek seçin—123456789101112131415 Kahve fincanı —Lütfen bir seçenek seçin—ŞekersizOrta ŞekerliÇok Şekerli Alkol tüketiyor musunuz? —Lütfen bir seçenek seçin—EvetHayır Cevabınız evet ise türünü belirtiniz? Alerjik olduğunuz herhangi bir besin var mı? Varsa belirtiniz. Sevmediğiniz ya da tüketmediğiniz herhangi bir besin var mı? —Lütfen bir seçenek seçin—EvetHayır Cevabınız evet ise hangi besinler olduğunu belirtiniz. Spor yapıyor musunuz? —Lütfen bir seçenek seçin—EvetHayır Cevabınız evet ise hangi saatler arasında olduğunu belirtiniz.